O que é um divertículo de Meckel?

O divertículo de Meckel é uma pequena bolsa na parede da parte inferior do intestino delgado. Um intestino normal não tem essa bolsa. A condição é congênita, o que significa que está presente no nascimento. Ocorre em cerca de 2% da população.

Sintomas de um diverticulo de Meckel

A maioria das pessoas que tem um divertículo de Meckel não apresenta sintomas. Apenas cerca de 1 em cada 25 pessoas nascidas com ele têm problemas. Os sintomas variam por idade. Bebês e crianças podem ter sangramento no reto. Às vezes o sangue pode ser visto nas fezes. Nos adultos, o intestino pode ficar bloqueado. Os sintomas disso são dores de estômago e vômitos. Outros sintomas incluem febre, constipação e inchaço do estômago.

 

O que causa o divertículo de Meckel ?

Um divertículo de Meckel é formado quando o feto está no útero. A bolsa é composta de restos de tecido do trato digestivo do bebê.

Como um divertículo de Meckel é diagnosticado?

Embora o divertículo de Meckel exista no nascimento, os médicos não o testam. Contate o seu médico se você ou o seu filho desenvolver sintomas. O médico pode fazer um teste chamado varredura de Meckel. Para o teste, o médico injeta um fluido em seu corpo que pode ser visto por uma câmera especial. Se você tiver um divertículo, o fluido se acumulará ao redor da bolsa. Isso permite que o médico confirme um diagnóstico.

O divertículo de Meckel pode ser prevenido ou evitado?

Você não pode evitar ou prevenir o divertículo de Meckel.

Tratamento do divertículo de Meckel

O tratamento para um divertículo de Meckel é necessário para pessoas com sintomas. Isso pode incluir cirurgia para remover a bolsa e reparar o intestino. Riscos da cirurgia incluem sangramento, inchaço, lacrimejamento e dobramento dos intestinos.

Viver com o divertículo de Meckel

As pessoas que não apresentam sintomas podem ser monitoradas pelo médico. As pessoas que fazem cirurgias para remover o divertículo geralmente se recuperam para viver uma vida plena. A bolsa não volta a crescer.

Perguntas ao seu médico

  • Que tipo de tratamento eu preciso? Eu terei que fazer uma cirurgia?
  • Quais são os benefícios e riscos da cirurgia?
  • Existe remédio que posso tomar para aliviar meus sintomas?
  • Meus filhos correm o risco de nascer com um divertículo de Meckel?

Sobre o divertículo de Meckel

O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais comum do intestino delgado; é causada por uma obliteração incompleta do duto vitelino (ou seja, duto onfalomesentérico). Embora originalmente descrito por Fabricius Hildanus em 1598, recebeu o nome de Johann Friedrich Meckel, que estabeleceu sua origem embrionária em 1809.

Apesar da disponibilidade de modernas técnicas de imagem, o diagnóstico é um desafio. Embora o divertículo de Meckel seja geralmente assintomático, dois tipos de complicações podem exigir atenção clínica. Um tipo envolve o tecido da mucosa ectópica e na maioria das vezes leva a hemorragia gastrointestinal em crianças mais jovens. No segundo tipo, uma obstrução, inflamação ou, raramente, perfuração do intestino ocorre.

Fisiopatologia

O saco vitelino é o primeiro elemento a ser formado dentro do saco gestacional. Está envolvido na transferência materno-fetal de nutrientes no início da gestação durante o período crítico da organogênese. No início da vida embrionária, o intestino médio fetal recebe sua nutrição do saco vitelino através do ducto onfalomesentérico / vitelino. O ducto sofre estreitamento progressivo e geralmente desaparece em 7 semanas de gestação. Quando o duto não consegue obliterar completamente, aparecem diferentes tipos de anomalias do ducto vitelino. Exemplos de tais anomalias incluem um ducto vitelino persistente (aparecendo como fístula drenante no umbigo);  uma faixa fibrosa que liga o íleo à superfície interna do umbigo; um seio vitelino patente abaixo do umbigo;  uma poro intestinal obliterada; um cisto do ducto vitelina. A ponta do divertículo é solta em 75% dos casos e fica fixada na parede abdominal anterior ou em outra estrutura no restante dos casos.

Enterocistomas, seios umbilicais e fístulas onfalolares estão entre as outras anomalias congênitas associadas ao divertículo de Meckel.

O divertículo geralmente é suprido pela artéria onfalomesentérica (remanescente da artéria vitelina), que se origina do ramo ileal da artéria mesentérica superior. Geralmente, a artéria termina no divertículo; no entanto, foi relatado que continua até a parede abdominal em alguns casos. Raramente, esses vasos sanguíneos persistem na forma de restos fibrosos que correm entre o divertículo de Meckel e a parede abdominal ou mesentério do intestino delgado.

Um caso raro de divertículo de Meckel relatado foi associado a outras anomalias umbilicais; um menino de 4 anos apresentou dor abdominal, vômito e constipação. [ 3 ]  Após a exploração cirúrgica, descobriu-se que ele apresentava uma faixa que se originava de um divertículo de Meckel, causando obstrução do íleo terminal. Um cisto de uracal no umbigo foi anexado ao divertículo de Meckel em uma extremidade e à bexiga urinária na outra extremidade através de um úraco patente.

Embora o divertículo de Meckel quase sempre ocorra na borda antimesentérica do íleo, relatos de casos descreveram uma localização mesentérica. De acordo com a regra de 2s, ele é geralmente de 2 pés (40-60 cm) próxima da válvula ileocecal, com 2 cm de largura (e é de 3 cm de comprimento), encontrado em 2% da população, muitas vezes apresenta antes de idade 2 anos, é duas vezes mais provável de ser sintomático em meninos, e contém mucosa ectópica na metade do tempo. O divertículo de Meckel é tipicamente revestido por mucosa ileal, mas outros tipos de tecido também são encontrados com frequência variada.

A mucosa heterotópica é mais comumente gástrica. Isto é importante porque a ulceração péptica desta ou mucosa adjacente pode levar a sangramento indolor, perfuração ou ambos. Em um estudo, mucosa gástrica heterotrópica foi encontrada em 62% dos casos, tecido pancreático foi encontrado em 6%, tecido pancreático e mucosa gástrica foram encontrados em 5%, mucosa jejunal foi encontrada em 2%, tecido Brunner foi encontrado em 2% e ambas as mucosas gástrica e duodenal foram encontradas em 2%.  Raramente, os tecidos colônico, retal, endometrial e hepatobiliar foram observados.

Epidemiologia

Raça

Um estudo investigou o banco de dados do Sistema de Informação Hospitalar Pediátrica (PHIS) para identificar dados demográficos de pacientes com diagnósticos CID-9 de divertículo de Meckel e um código de procedimento para diverticulectomia de Meckel. Os dados de um período de 9 anos (2004-2012) foram analisados ​​para idade, pagador, etnia e sintomas. O banco de dados incluiu pacientes internados em 44 hospitais infantis nos Estados Unidos. A distribuição étnica do divertículo sintomático de Meckel foi de 63,4% de brancos, 4,7% de afro-brasileiros, 16,4% de hispânicos, 3,9% de asiáticos e 11,6% de outros.

Sexo

Embora nenhuma diferença baseada no sexo tenha sido relatada em estudos que avaliaram essa condição como um achado incidental durante operações ou autópsias, os homens são 3-4 vezes mais propensos a complicações do que as mulheres. Em uma grande série de casos de 2007-2008, a diverticulectomia de Meckel foi 2,3 vezes mais comum em meninos e meninos, representando 74% dos casos primários.

Idade

A apresentação clássica em crianças é observada por um sangramento retal indolor em uma criança com menos de dois anos. Uma grande série de pesquisa descobriu que 53% realizaram a cirurgia antes do quarto aniversário. No entanto, o maior grupo (pouco mais de 30%) tinha menos de um ano.  Embora a maioria dos outros casos pediátricos ocorra em pacientes com idade entre 2 e 8 anos, muitos continuam apresentando hematoquezia.

Embora tenha sido relatado que crianças mais jovens geralmente apresentam hematoquezia e adultos com obstrução, a mesma série recente de 815 casos pediátricos (<8 anos) descobriu que uma diverticulectomia primária foi realizada mais comumente (30%) por obstrução, do que sangramento (27% ) e que uma proporção substancial (19%) tinha intussuscepção.  Cerca de um quarto não tinha um diagnóstico claro.

Uma revisão recente da literatura sobre o divertículo de Meckel, no período neonatal, constatou que as manifestações mais comuns nessa idade foram obstrução intestinal (58,3%) e pneumoperitônio (33,3%). Além disso, em recém-nascidos a termo e pré-termo, os homens foram mais frequentemente afetados do que as mulheres, com uma proporção de 6,1: 1 entre homens e mulheres. Outras apresentações neonatais incluem perfuração, intussuscepção, dilatação ileal segmentar, vólvulo ileal e hematoquezia maciça.

Nos adultos, a obstrução e a inflamação são apresentações mais comuns do que a hemorragia digestiva baixa. Vários estudos de base populacional relataram uma diminuição na incidência de complicações com o aumento da idade, embora outros estudos não o tenham feito. Portanto, a questão da diverticulectomia incidental em pacientes mais velhos permanece controversa.

O divertículo de Meckel é uma variante anatômica normal encontrada em 2% da população. É um remanescente do ducto vitelino, que geralmente está localizado na borda antimesentérica do íleo, em cerca de 60 cm do íleo terminal. Como uma variante congênita, os divertículos de Meckel são frequentemente encontrados em crianças e menos comumente presentes na população adulta. A variante anatômica foi inicialmente identificada por Fabricus Hildanus em 1598; no entanto, Johann Meckel foi o primeiro a publicar uma descrição detalhada desse achado não incomum.

Do ponto de vista embriológico, o divertículo de Meckel origina-se quando o ducto vitelino (ou onfalomesentérico), que normalmente conecta o intestino primitivo ao saco vitelino, não consegue obliterar em torno da sétima ou oitava semana de gestação. Isso leva a várias anomalias possíveis, incluindo uma fístula onfalomesentérica, um enterocisto, uma banda de fibras conectando o intestino ao umbigo ou um divertículo de Meckel com ou sem um cordão fibroso conectando-se ao umbigo.

Anatomicamente, o divertículo de Meckel é um verdadeiro divertículo contendo todas as camadas do intestino delgado, oriundas da borda anti-mesentérica do íleo e recebendo seu suprimento sanguíneo de um remanescente da artéria vitelina, que emana da artéria mesentérica superior.

Embora sejam boas diretrizes gerais, elas não são baseadas em dados precisos. Em uma série de autópsias, 0,14% – 4,5% dos cadáveres continham divertículo de Meckel. O comprimento médio do divertículo de Meckel é de 3 cm, com 90% variando entre 1 cm e 10 cm e o mais longo sendo 100 cm.  A distância média da válvula ileocecal parece variar com a idade, como Yamaguchi e colaboradores  mostraram em seu estudo com 600 pacientes, com um tamanho médio de 34 cm para crianças menores de 2 anos de idade.

Em pessoas com idade entre 3 e 21 anos, a distância média do divertículo de Meckel da válvula ileocecal é de 46 cm e para adultos é de 67 cm. Descobriu-se que o divertículo de Meckel ocorre igualmente em ambos os sexos, mas causa complicações mais frequentemente em homens. Uma boa e atualizada revisão da história, embriologia, anatomia, complicações e tratamento do divertículo de Meckel pode ser encontrada em http://www.emedicine.com/med/topic2797.htm , por Kuwajerwala e colegas. 2

Aqui nós fornecemos uma apresentação ilustrativa, delineando as complicações comuns do divertículo de Meckel em adultos. Vimos dois desses casos em um período de duas semanas e dois casos adicionais nos três anos anteriores.

Relatos de casos

Caso 1: perfuração de diverticulite

Paciente de 41 anos, previamente hígido, apresentou febre, náuseas, vômitos e dor periumbilical com duração de 3 dias. O exame do abdome revelou proteção involuntária da região suprapúbica. Testes laboratoriais bioquímicos mostraram uma análise normal da lipase e da urina, com uma contagem elevada de leucócitos de 18,3 × 10 9 / L. Uma tomografia computadorizada do abdome ( Fig. 1 ) mostrou apêndice normal e bexiga e rins e ureteres normais. Achados significativos incluem obstrução do intestino delgado distal perto do íleo terminal (lesão alvo) e fluido livre na pelve.

FIG. 1. TC do abdome / pelve aumentada com contraste oral e intravenoso. A lesão alvo (seta) sugere espessamento da parede do íleo terminal, enquanto o mesentério do intestino delgado distal demonstra encurtamento mesentérico.

O paciente foi levado para a sala de cirurgia com um abdome agudo e anormalidades na TC pareceram ser uma intussucepção. No momento da operação, 34 cm de íleo e 5 cm de ceco foram ressecados, permitindo a remoção de uma grande massa inflamatória ( fig. 2 ). O paciente se recuperou sem incidentes e recebeu alta hospitalar 10 dias depois.

FIG. 2. Uma ressecção do intestino delgado distal. Aproximadamente 5,0 cm da margem proximal (34,0 cm do íleo terminal) é uma saída do intestino delgado que é ocluída na área do pescoço por um fecalito medindo 1,5 cm. Distal ao fecalito (não 

O laudo anatomopatológico mostrava uma massa mesentérica inflamatória aguda com divertículo de Meckel obstruído por um fecalito, levando à ulceração e perfuração. A serosite aguda com hemorragia e hiperplasia linfóide reativa também esteve presente na região do divertículo de Meckel. O divertículo de Meckel foi encontrado a 30,0 cm do íleo terminal no lado mesentérico, o que é incomum, mas ainda consistente com o diagnóstico.

 

Caso 2: hemorragia

Um homem de 31 anos de idade, previamente saudável, apresentava sangue vermelho vivo por reto de 4 dias de duração, aumentando a sensação de desmaio, falta de ar, palpitações, dor de cabeça e fadiga. Não houve história de melena, constipação ou episódios anteriores. O exame mostrou um paciente hemodinamicamente instável com um nível de hemoglobina de 47 g / L. O paciente foi ressuscitado agressivamente para um sangramento gastrointestinal inferior presumido. Nenhuma evidência de hemorragia ativa foi observada na investigação inicial, endoscopia, angiografia mesentérica ou colonoscopia. Uma varredura de Meckel foi considerada positiva, mostrando a região de absorção logo acima da bexiga ( Fig. 3 ).

FIG. 3. a varredura de Meckel. Um foco de captação anormal do radiofármador é demonstrado no abdome inferior vários centímetros acima da cúpula da bexiga. Nesta situação clínica, a aparência é consistente com o divertículo de Meckel, contendo lesões ectópicas 

O paciente foi levado para a sala de cirurgia e um divertículo de Meckel de 2 polegadas foi ressecado, juntamente com 10,0 cm de intestino delgado. O paciente se recuperou sem incidentes e teve alta do hospital 5 dias depois. O laudo anatomopatológico mostrava um divertículo de Meckel com ulceração péptica presente na base ( fig. 4 ).

FIG. 4. Mucosa do intestino delgado com ulceração hemorrágica (H) e um vaso alimentador (V).

Caso 3: obstrução devido ao lipoma

Um homem de 38 anos, sem cirurgia abdominal prévia, apresentava história de 24 horas de cólica abdominal, febre, calafrios, náuseas e vômitos. O exame do abdome mostrou acentuada distensão com peritonite. A seguinte radiografia abdominal ( Fig. 5 ) mostrou múltiplos níveis de ar-líquido e intestino delgado grosseiramente dilatado.

FIG. 5. Radiografia abdominal vertical mostrando alças dilatadas do intestino delgado com múltiplos níveis de fluido aéreo.

O paciente foi levado para a sala de cirurgia para laparotomia de emergência e foi encontrado para ter uma grande intussuscepção ileal. Uma redução suave da intussuscepção demonstrou uma grande massa polipóide presa a um pedículo de 6 cm dentro do lúmen do íleo. O pedúnculo originou-se em um diverticula de Meckel invertido ao longo da borda antimesentérica do intestino ( figo. 6 ). Uma ressecção e anastomose funcional completa do intestino foi concluída. O paciente se recuperou sem incidentes e teve alta após 5 dias no hospital.

FIG. 6. porção intussuscitada do intestino delgado que expõe um divertículo de Meckel invertido (3,3 cm de comprimento). Projetando a partir da ponta é uma massa hemorrágica firme com ulcerações. Seccionamento da massa revela um lipoma (3,9 × 

O laudo anatomopatológico mostrava divertículo de Meckel invertido com massa hemorrágica firme (4,5 × 2,3 cm) e ulcerações com projeção da ponta do divertículo. Ao seccionar a massa hemorrágica, as investigações histopatológicas revelaram ser um lipoma benigno com formação de tecido de granulação.

Caso 4: neoplasia de carcinóide

Paciente do sexo masculino, 16 anos, previamente hígido, apresentava história de 3 dias de febre (38,7 ° C), náuseas, vômitos e dor constante no quadrante inferior direito. O exame revelou um abdômen difusamente sensível e exames laboratoriais demonstraram uma contagem de leucócitos de 15,4 × 10 9 / L.

O paciente foi levado imediatamente para a sala de cirurgia para laparotomia. Um apêndice retrocecal perfurado com abscesso foi encontrado, drenado e ressecado. Um divertículo de Meckel também foi identificado e parecia ter uma pequena massa polipóide; isso foi ressecado e enviado para patologia. O paciente foi fechado e recuperado sem incidentes.

O laudo anatomopatológico mostrava divertículos de Meckel na borda antimesentérica, com pequenos focos de tumor carcinóide com menos de 0,2 cm de diâmetro ( fig. 7 ). Este tumor envolvia apenas as camadas da lâmina própria e da submucosa, e todas as margens eram claras.

FIG. 7. Histologia normal dos divertículos de Meckel, com pequenos focos de tumor carcinóide. Mucosa normal (M) e submucosa normal (S), separadas por muscularis mucosa (MM). Vários pequenos focos (<0,2 cm cada) de tumor carcinóide (C) são identificados 
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Discussão

A taxa de vida total de complicações é amplamente aceita em 4%, 8 , 20 com uma razão homem-mulher variando de 1,8: 1 a 3: 1. 3 , 8 , 11 , 19 , 21 , 22 O maior estudo, de Yamaguchi e colaboradores, 14com 600 pacientes, 287 dos quais eram sintomáticos, apresentaram as seguintes taxas de complicações: obstrução, 36,5%; intussuscepção, que muitas vezes se apresenta como obstrução, 13,7%; inflamação ou diverticulite e perfuração, 12,7% e 7,3%, respectivamente; hemorragia, 11,8%; neoplasia, 3,2%; e fístula, 1,7%. Os 4 casos discutidos aqui demonstram a sintomatologia e patologia de apresentação das complicações mais comuns dos divertículos de Meckel.

A obstrução intestinal é a complicação mais comum em pacientes adultos, com taxas de incidência que variam de 22% a pouco mais de 50%. 8 , 11 , 13 , 14 , 17 , 20 A série de Yamaguchi e cols. 14 , composta por quase 50% de adultos, mostrou a hemorragia como menos comum que a obstrução a uma taxa de quase 5: 1 (54%: 12%). A obstrução mais comum foi a intussuscepção ou invaginação, sendo o divertículo de Meckel o ponto principal. 11 , 14 Outras causas de obstrução incluem o vólvulo em torno de bandas fibrosas aderentes ao umbigo, aderências inflamatórias, hérnias de Littre e estenoses diverticulares. 511 , 14 , 17 Outras causas incomuns de obstrução encontradas na literatura incluem enterólitos sendo expelidos do divertículo e formando uma obstrução distal 23 e formações de alça com o final do divertículo de Meckel e mesentério adjacente encarcerando o íleo distal. 24

A segunda complicação mais comum em adultos parece estar relacionada a um processo inflamatório. A diverticulite e a perfuração ocorrem a uma taxa combinada de quase 20% e muitas vezes são indistinguíveis de apendicite aguda até a visualização na sala de cirurgia. 14 Moore e Johnston 25relataram que 40% dos pacientes em uma série de 50 pacientes com divertículo de Meckel tinham diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda. Inicialmente, um fecalito obstrui o divertículo, levando à inflamação, necrose e eventual perfuração. Complicações adicionais da perfuração incluem abscesso e formação de fístula. Essas complicações são frequentemente vistas em associação com a doença de Crohn ou colite ulcerativa. 7 , 26–28Mais raramente, o divertículo de Meckel pode ser perfurado por corpos estranhos, incluindo ossos de peixe, mármores, cálculos biliares, palitos de dentes e até balas. 12 , 29–32

Hemorragia é a apresentação mais comum em crianças e é relatada em mais de 50% dos casos. 33 Em adultos, a hemorragia ocorre com frequência, mas é a queixa presente em apenas 11,8%. 14 Ascrianças geralmente apresentam fezes ou fezes avermelhadas ou avermelhadas com sangue ou muco, enquanto os adultos geralmente apresentam melena e cólica abdominal. Isso parece ser devido a um tempo de trânsito colônico mais lento em adultos. 4 , 13 Noventa por cento dos divertículos hemorrágicos contêm mucosa heterotrópica, mais frequentemente mucosa gástrica. 5 , 34 Essa mucosa permite que o divertículo seja captado radiologicamente pela varredura de Meckel. O exame de Meckel do pertecnetato de 99m Tcc destina-se a detectar a mucosa gástrica de pelo menos 1,8 cm2 . 35 A acurácia relatada de 46% em uma série de adultos 36 é muito menor do que em crianças, mas teoricamente pode ser aumentada pelo uso de agentes adjuvantes. A pentagastrina acelera a captação de Tc e a Cimetidina diminui a liberação de Tc pela mucosa gástrica. 37–39 O H. pylori tem sido inquestionavelmente ligado à ulceração da mucosa gástrica no estômago e no duodeno, mas a literatura mais recente sugere que ele provavelmente não desempenha nenhum papel no sangramento dos divertículos de Meckel. 5 , 40 A neoplasia é relatada a uma taxa de 3,2%, com tumores carcinoides que compreendem 33% desses casos. 11 , 41–43Outros casos relatados incluem sarcomas, adenocarcinomas, tumores mesenquimais benignos, melanoma, linfoma, fitobezoares e lipomas. 5 , 1244 , 45

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Gestão

O tratamento do divertículo de Meckel sintomático sempre foi uma ressecção cirúrgica. Nos últimos anos, tem havido um debate sobre o manejo adequado dos divertículos de Meckel assintomáticos descobertos durante a laparotomia ou a laparoscopia. Os números de incidência e prevalência citados são uniformes na maioria dos estudos e são baseados em relatórios de autópsia; Por outro lado, as taxas de complicações variaram. Soltero e colegas 20 estimaram que o risco de um divertículo de Meckel ser 4,2% ao longo da vida, diminuindo com a idade. Aos 76 anos de idade, o risco seria de 0%. Concluiu-se que 800 pessoas com divertículo de Meckel assintomático precisariam ser tratadas para evitar 1 óbito. 8 , 11 , 20Naquela época, a mortalidade de uma diverticulectomia foi estimada em aproximadamente 7%, portanto, a remoção profilática foi desencorajada. 13 , 14 Mais recentemente, Cullen e outros 19 realizaram um estudo epidemiológico na clínica de Mayo, em Minnesota, que alcançou resultados diferentes. Eles descobriram que a incidência de complicações requerendo cirurgia é de 6,4%, sem tendência relacionada à idade. A taxa de mortalidade desses pacientes foi de 1,5%, com 7% de morbidade; remoção acidental teve 1% de mortalidade e 2% de morbidade. Isso os levou a alegar que a diverticulectomia incidental era justificada.

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