O que é a incontinência fecal?

incontinência fecal é a incapacidade de controlar os movimentos intestinais. Isso leva a fezes vazando do reto em momentos inesperados. É mais comum nas mulheres e nos idosos de ambos os sexos.

Muitas pessoas que têm incontinência fecal têm vergonha de falar sobre esse problema com o médico. Eles pensam que nada pode ajudá-los. No entanto, muitos tratamentos eficazes para a incontinência fecal estão disponíveis.

Causas

Por que ocorre a incontinência fecal?

A função intestinal é controlada por 3 coisas: pressão do esfíncter anal, sensação retal e capacidade de armazenamento retal. O esfíncter anal é um músculo que se contrai para evitar que as fezes deixem o reto. Este músculo é crítico na manutenção da continência. A sensação retal diz a uma pessoa que as fezes estão no reto e que é hora de ir ao banheiro. O reto pode esticar e segurar fezes por algum tempo depois que uma pessoa percebe que as fezes estão lá. Esta é a capacidade de armazenamento retal.

Uma pessoa também deve estar alerta o suficiente para perceber a sensação retal e fazer algo sobre isso. Ele ou ela também deve poder se preparar para ir ao banheiro. Se algo estiver errado com qualquer desses fatores, a incontinência fecal pode ocorrer.

O que causa a incontinência fecal?

O dano muscular está envolvido na maioria dos casos de incontinência fecal. Nas mulheres, esse dano geralmente ocorre durante o parto. É especialmente provável que ocorra em uma entrega difícil que usa fórceps ou uma episiotomia. Uma episiotomia é quando um corte é feito para aumentar a abertura para a vagina antes da entrega. Dano muscular também pode ocorrer durante a cirurgia retal, como cirurgia para hemorróidas. Também pode ocorrer em pessoas com doença inflamatória intestinal ou abscesso perirectal.

Incontinência fecal - Causas prováveis, sintomas e melhores tratamentos

As pessoas geralmente podem compensar a fraqueza muscular. Normalmente, a incontinência se desenvolve mais tarde na vida, quando os músculos se enfraquecem e as estruturas de suporte na pelve ficam soltas.

Danos nos nervos que controlam o músculo anal ou regulam a sensação retal também são uma causa comum de incontinência fecal. A lesão nervosa pode ocorrer nas seguintes situações:

  • Durante o parto.
  • Com esforço severo e prolongado para fezes.
  • Com doenças como diabetes, tumores da medula espinhal e esclerose múltipla.

A incontinência fecal também pode ser causada por uma redução na elasticidade do reto, o que reduz o tempo entre a sensação das fezes e a necessidade urgente de ter uma evacuação intestinal. Cirurgia ou lesão por radiação podem cicatrizar e endurecer o reto. A doença intestinal inflamatória também pode tornar o reto menos elástico.

Como a diarréia é mais difícil de controlar do que as fezes formadas, é um estresse adicional que pode levar à incontinência fecal.

Diagnóstico

Como meu médico diagnosticará a causa da incontinência fecal?

Além de um exame físico, seu médico pode querer fazer outros testes, como uma manometria anorretal, que testa a pressão anal, a elasticidade retal e a sensação retal. Esses testes podem identificar a causa da sua incontinência.

Tratamento

Se eu tenho incontinência fecal, o que pode ser feito?

Felizmente, o tratamento eficaz para a incontinência fecal está disponível, por isso é importante que você fale com o seu médico sobre isso. As tentativas de auto-tratamento geralmente não têm êxito.

O tratamento da incontinência fecal varia e depende da causa do seu problema. Seu médico pode recomendar um ou mais dos seguintes tratamentos:

  • Alterações dietéticas: prevenir a diarréia e constipação geralmente são muito úteis no controle da incontinência. Alterações na sua dieta , como ajustar a quantidade de fibra que você come, beber mais líquidos ou alterar a quantidade de alimentos que você come, geralmente podem prevenir a diarréia e constipação.
  • Medicina:  seu médico pode prescrever laxantes, medicamentos antidiarreicos ou amaciadores de fezes para tratar a incontinência. Fale com o seu médico antes de tomar quaisquer medicamentos de incontinência sem receita médica.
  • Treinamento intestinal: o desenvolvimento de um padrão regular de movimentos intestinais pode ser muito útil. Isso pode envolver ir ao banheiro em momentos específicos do dia, como depois de comer, ou um tratamento chamado biofeedback anorretal. Este procedimento mede as contrações do esfíncter enquanto faz exercícios especiais chamados exercícios de Kegel. O treinamento de biofeedback pode fortalecer os músculos do esfíncter e dar-lhe mais controle sobre os movimentos intestinais.
  • Cirurgia: vários procedimentos cirúrgicos diferentes podem tratar a incontinência fecal. Muitas vezes, essas cirurgias reparam ou substituem os músculos do esfíncter.

Perguntas ao seu médico

  • Qual é o melhor tratamento para mim?
  • Quanto tempo durará meu tratamento?
  • Existe alguma coisa que eu possa fazer em casa que ajude?
  • Existem medicamentos que eu posso tomar?
  • Os exercícios de Will ajudam?
  • Quanto tempo será minha recuperação após a cirurgia?
  • Será que eu tenho que ter alguma fisioterapia após a cirurgia?
  • Devo comer mais fibra?

Visão geral

A incontinência fecal é a incapacidade de controlar os movimentos intestinais, fazendo com que fezes escapem inesperadamente do reto. Também chamado de incontinência intestinal, a incontinência fecal varia de um vazamento ocasional de fezes ao passar o gás para uma perda completa do controle intestinal.

As causas comuns de incontinência fecal incluem diarréia, constipação e dano muscular ou nervoso. O dano muscular ou nervoso pode estar associado ao envelhecimento ou ao parto.

Seja qual for a causa, a incontinência fecal pode ser embaraçosa. Mas não sinta vergonha de falar com seu médico. Existem tratamentos que podem melhorar a incontinência fecal e sua qualidade de vida.

Sintomas mais comuns

A maioria dos adultos que experimentam incontinência fecal só o faz durante um ataque ocasional de diarréia. Mas algumas pessoas têm incontinência fecal recorrente ou crônica. Eles podem ser incapazes de resistir ao desejo de defecar, o que ocorre de forma tão repentina que não chegam ao banheiro a tempo. Isso é chamado de incontinência de urgência. Outro tipo de incontinência fecal ocorre em pessoas não estão conscientes da necessidade de expelir fezes. Isso é chamado de incontinência passiva.

A incontinência fecal pode ser acompanhada por outros problemas intestinais, tais como:

  • Diarréia
  • Prisão de ventre
  • Gás e inchaço

Quando consultar um médico

Consulte o seu médico se você ou o seu filho desenvolverem incontinência fecal. Muitas vezes, as novas mães e outros adultos estão relutantes em informar seus médicos sobre a incontinência fecal. Mas os tratamentos estão disponíveis, e quanto mais cedo você for avaliado, mais cedo você poderá encontrar algum alívio de seus sintomas.

Causas mais comuns

Para muitas pessoas, há mais de uma causa de incontinência fecal. As causas podem incluir:

  • Dano muscular. A lesão nos anéis do músculo no final do reto (esfíncter anal) pode tornar difícil manter as fezes devidamente acumuladas. Esse tipo de dano pode ocorrer durante o parto, especialmente se você tiver uma episiotomia ​​durante o parto.
  • Dano do nervo. A lesão nos nervos que detectam fezes no reto ou aquelas que controlam o esfíncter anal pode levar à incontinência fecal. O dano do nervo pode ser causado pelo parto, esforço constante durante movimentos intestinais, lesão da medula espinhal ou acidente vascular cerebral. Algumas doenças, como diabetes e esclerose múltipla, também podem afetar esses nervos e causar danos que levam à incontinência fecal.
  • Prisão de ventre. A constipação crónica pode levar a uma massa de fezes secas e duras no reto (fezes impactadas) que é muito grande para passar. Os músculos do reto e os intestinos se esticam e, eventualmente, enfraquecem, permitindo que as fezes aquosas mais avançadas no trato digestivo se movam ao redor das fezes impactadas e escapem. A constipação crônica também pode causar danos nos nervos que levam à incontinência fecal.
  • Diarréia. As fezes sólidas são mais fáceis de reter no reto do que as fezes soltas, de modo que as fezes soltas de diarréia podem causar ou piorar a incontinência fecal.
  • Perda de capacidade de armazenamento no reto. Normalmente, o reto se estende para acomodar fezes. Se o seu reto está com cicatriz ou suas paredes retais se endureceram da cirurgia, tratamento de radiação ou doenças intestinais inflamatórias, o reto não pode esticar o máximo que precisa e o excesso de fezes pode escorrer.
  • Cirurgia. A cirurgia para tratar veias ampliadas no reto ou ânus (hemorróidas), bem como operações mais complexas envolvendo reto e ânus, podem causar danos musculares e nervosos que levam à incontinência fecal.
  • Prolapso retal. A incontinência fecal pode resultar se o reto cair no ânus.
  • Rectocele. Nas mulheres, a incontinência fecal pode ocorrer se o reto se projeta pela vagina.

Fatores de risco

Uma série de fatores podem aumentar seu risco de desenvolver incontinência fecal, incluindo:

  • Idade. Embora a incontinência fecal possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum em adultos de meia idade e mais velhos.
  • Ser mulher. A incontinência fecal é ligeiramente mais comum nas mulheres. Uma razão pode ser que a incontinência fecal pode ser uma complicação do parto. Mas a maioria das mulheres com incontinência fecal o desenvolve após os 40 anos de idade, de modo que a conexão com lesões do assoalho pélvico durante o parto não é clara. No entanto, é possível que a lesão não cause sintomas durante muitos anos.
  • Dano do nervo. As pessoas que têm diabetes de longa data ou esclerose múltipla – condições que podem danificar os nervos que ajudam a controlar a defecação – podem estar em risco de incontinência fecal.
  • Demência. A incontinência fecal está frequentemente presente em doença de Alzheimer e demência tardia.
  • Deficiência física. Ser fisicamente incapacitado pode tornar difícil chegar a um banheiro a tempo. Uma lesão que causou uma deficiência física também pode causar danos no nervo retal, levando a incontinência fecal. Além disso, a inatividade pode levar à constipação, resultando em incontinência fecal.

Complicações

As complicações da incontinência fecal podem incluir:

  • Aflição emocional. A perda de dignidade associada à perda de controle sobre as funções corporais pode levar a vergonha, frustração, raiva e depressão. É comum que as pessoas com incontinência fecal tentem esconder o problema ou evitar compromissos sociais.
  • Irritação na pele. A pele ao redor do ânus é delicada e sensível. O contato repetido com fezes pode levar a dor e prurido, e potencialmente a feridas (úlceras) que requerem tratamento médico.

Prevenção

Dependendo da causa, pode ser possível prevenir a incontinência fecal. Essas ações podem ajudar:

  • Reduzir a constipação. Aumente seu exercício, coma mais alimentos ricos em fibras e beba bastante líquido.
  • Controle a diarréia. Tratar ou eliminar a causa da diarréia, como uma infecção intestinal, pode ajudá-lo a evitar a incontinência fecal.
  • Evite esforçar-se. A tensão durante os movimentos intestinais pode eventualmente enfraquecer os músculos do esfíncter anal ou danificar os nervos, possivelmente levando a incontinência fecal.

Diagnóstico

O seu médico irá fazer perguntas sobre sua condição e realizar um exame físico que geralmente inclui uma inspeção visual do seu ânus. Uma sonda pode ser usada para examinar esta área por danos nos nervos. Normalmente, este toque faz com que seu esfíncter anal se contraia e seu ânus se bloqueie.

Incontinência fecal - Causas prováveis, sintomas e melhores tratamentos

Exames médicos

Uma série de testes estão disponíveis para ajudar a identificar a causa da incontinência fecal:

  • Exame rectal digital . O seu médico insere um dedo em luva e lubrificado no seu reto para avaliar a força dos músculos do esfíncter e verificar se há anormalidades na área retal. Durante o exame, o seu médico pode pedir-lhe para falar o que sente, para verificar o prolapso retal.
  • Teste de expulsão de balão . Um pequeno balão é inserido no recto e cheio com água. Você então é convidado para ir ao banheiro e expulsar o balão. O tempo necessário para esvaziar o balão é gravado. Um tempo de um minuto ou mais geralmente é considerado um sinal de uma desordem de defecação.
  • Manometria anal . Um tubo estreito e flexível é inserido no ânus e no reto. Um pequeno balão na ponta do tubo pode ser expandido. Este teste ajuda a medir o aperto do seu esfíncter anal e a sensibilidade e funcionamento do seu reto.
  • Ultra-sonografia anorretal . Um instrumento estreito e de varinha é inserido no ânus e no reto. O instrumento produz imagens de vídeo que permitem ao seu médico avaliar a estrutura do seu esfíncter.
  • Imagens. As imagens de vídeo de raios-X são feitas enquanto você tem movimentos intestinais em um banheiro especialmente projetado. O teste mede a quantidade de fezes que seu reto pode segurar e avalia o quão bem seu corpo expulsa as fezes.
  • Proctosigmoidoscopia . Um tubo flexível é inserido em seu reto para inspecionar os últimos dois pés do cólon (sigmoide) para sinais de inflamação, tumores ou cicatrizes que podem causar incontinência fecal.
  • Colonoscopia . Um tubo flexível é inserido em seu reto para inspecionar todo o cólon.
  • Ressonância magnética (MRI) . A ressonância magnética pode fornecer imagens claras do esfíncter para determinar se os músculos estão intactos e também podem fornecer imagens durante a defecação (defecografia).

Tratamento

Medicamentos

Dependendo da causa da incontinência fecal, as opções incluem:

  • Drogas antidiarreicas tais como cloridrato de loperamida (Imodium) e difenoxilato e sulfato de atropina (Lomotil)
  • Laxantes  como a metilcelulose (Citrucel) e o psyllium (Metamucil), se a constipação crônica está causando a sua incontinência
  • Agentes inflamáveis injetáveis tais como Dextranomer Microspheres / Hyaluronate Sodium em 0,9% de Nacl (Solesta) são injetados diretamente no canal anal

Alterações dietéticas

O que você come e bebe afeta a consistência de suas fezes. Se a constipação estiver causando incontinência fecal, o seu médico pode recomendar a ingestão de muitos fluidos e comer alimentos ricos em fibras. Se a diarréia está contribuindo para o problema, alimentos ricos em fibras também podem adicionar volume às suas fezes e torná-las menos aquosas.

Exercício e outras terapias

Se o dano muscular está causando incontinência fecal, seu médico pode recomendar um programa de exercícios e outras terapias para restaurar a força muscular. Esses tratamentos podem melhorar o controle do esfíncter anal e a consciência do desejo de defecar. As opções incluem:

  • Biofeedback. Fisioterapeutas especialmente treinados ensinam exercícios simples que podem aumentar a força muscular anal. As pessoas aprendem a fortalecer os músculos do assoalho pélvico, sentem quando as fezes estão prontas para serem liberadas e contraem os músculos se ter uma evacuação em um determinado momento é inconveniente. Às vezes, o treinamento é feito com a ajuda da manometria anal e um balão retal.
  • Treinamento intestinal. Seu médico pode recomendar fazer um esforço consciente para ter uma evacuação na hora específica do dia: por exemplo, depois de comer. Estabelecer quando você precisa usar o banheiro pode ajudá-lo a obter maior controle.
  • Estimulação do nervo sacral (SNS). Os nervos sacrais correm da sua medula espinhal aos músculos da sua pelve. Esses nervos regulam a sensação e a força dos músculos do esfíncter retal e anal. Implantar um dispositivo que envia pequenos impulsos elétricos continuamente aos nervos pode fortalecer os músculos no intestino. Este tratamento geralmente é feito somente após outros tratamentos serem experimentados.
  • Estimulação do nervo tibial posterior (PTNS / TENS). Este tratamento minimamente invasivo pode ser útil para algumas pessoas com incontinência fecal, mas são necessários mais estudos.
  • Balão vaginal (Eclipse System). Este é um dispositivo de tipo bomba inserido na vagina. O balão inflacionado resulta em pressão sobre a área retal, levando a uma diminuição no número de episódios de incontinência fecal. Os resultados para as mulheres têm sido promissores, mas são necessários mais dados.

Cirurgia

O tratamento da incontinência fecal pode requerer cirurgia para corrigir um problema subjacente, como o prolapso retal ou o dano do esfíncter causado pelo parto. As opções incluem:

  • Esferoplastia. Este procedimento conserta um esfíncter anal danificado ou enfraquecido. Os médicos identificam uma área lesionada do músculo e liberam suas bordas do tecido circundante. Eles então trazem as bordas do músculo de volta e costurá-los de forma sobreposta, fortalecendo o músculo e apertando o esfíncter. O procedimento é usado para pessoas que têm incontinência fecal logo após o parto.
  • Tratando o prolapso retal, um rectocele ou hemorróidas. A correção cirúrgica desses problemas provavelmente reduzirá ou eliminará a incontinência fecal.
  • Substituição do esfíncter. Um esfíncter anal danificado pode ser substituído por um esfíncter anal artificial. O dispositivo é essencialmente um manguito inflável, que é implantado em torno de seu canal anal. Quando inflado, o dispositivo mantém seu esfíncter anal fechado até que esteja pronto para defecar. Para ir ao banheiro, você usa uma pequena bomba externa para esvaziar o dispositivo e permitir que as fezes sejam liberadas. O dispositivo então se reinclama.
  • Reparo do esfíncter (graciloplastia dinâmica). Nesta cirurgia, os médicos tomam um músculo da coxa interna e o envolvem em torno do esfíncter, restaurando o tom muscular para o esfíncter.
  • Colostomia (desvio do intestino). Esta cirurgia desvia as fezes através de uma abertura no abdômen. Os médicos anexam uma bolsa especial a esta abertura para colecionar as fezes. A colostomia geralmente é considerada somente após outros tratamentos terem sido testados.

Estilo de vida e remédios caseiros

Exercícios de Kegel

Os exercícios de Kegel fortalecem os músculos do assoalho pélvico, que apoiam a bexiga e o intestino e, nas mulheres, o útero e podem ajudar a reduzir a incontinência. Para executar exercícios de Kegel, contrair os músculos que você normalmente usaria para parar o fluxo de urina. Mantenha a contração por três segundos, depois relaxe por três segundos. Repita esse padrão 10 vezes. À medida que seus músculos se fortalecem, segure a contração por mais tempo, gradualmente trabalhando seu caminho até três conjuntos de 10 contrações todos os dias.

Alterações dietéticas

Você pode conseguir um melhor controle de seus movimentos intestinais:

  • Acompanhando o que você come. Faça uma lista do que você come por uma semana. Você pode descobrir uma conexão entre certos alimentos e seus ataques de incontinência. Depois de identificar alimentos problemáticos, pare de comê-los e veja se sua incontinência melhora. Os alimentos que podem causar diarréia ou gás e piora a incontinência fecal incluem alimentos picantes, alimentos gordurosos e gordurosos, carnes curadas ou defumadas, bebidas carbonatadas e produtos lácteos (se você é intolerante à lactose). As bebidas que contêm cafeína e o álcool também podem atuar como laxantes, assim como produtos como goma sem açúcar e refrigerante dietético, que contém edulcorantes artificiais.
  • Obtendo fibra adequada. A fibra ajuda a fazer as fezes suaves e fáceis de controlar. A fibra está predominantemente presente em frutas, vegetais e pães e cereais integrais. Tenha como meta 20 a 30 gramas de fibra por dia, mas não adicione muito a sua dieta ao mesmo tempo. Muitas fibras de repente podem causar inchaço desconfortável e gás.
  • Beba mais água. Para manter as fezes macias e formadas, beba pelo menos oito copos de líquido, de preferência água, por dia.

Cuidados com a pele

Você pode ajudar a evitar mais desconforto contra a incontinência fecal, mantendo a pele em volta do seu ânus tão limpa e seca quanto possível. Para aliviar o desconforto anal e eliminar qualquer odor possível associado à incontinência fecal:

  • Lave com água. Lavar suavemente a área com água após cada movimento intestinal. O banho ou a imersão em um banho também podem ajudar. O sabão pode secar e irritar a pele. Então, pode esfregar com papel higiênico seco. Toalhas ou lenços pré-aquecidas, sem álcool, sem perfume podem ser uma boa alternativa para a limpeza da área.
  • Seque completamente. Deixe a área secar ao ar, se possível. Se você está sem tempo, você pode secar suavemente a área seca com papel higiênico ou uma toalha limpa.
  • Aplique um creme ou pó. Os cremes anti-umidade ajudam a manter a pele irritada ao ter contato direto com fezes. Certifique-se de que a área esteja limpa e seca antes de aplicar qualquer creme. O pó de talco não medicinado ou a fécula de milho também podem ajudar a aliviar o desconforto anal.
  • Use roupas íntimas de algodão e roupas soltas. A roupa apertada pode restringir o fluxo de ar, dificultando os problemas da pele. Mude a roupa interior suja rapidamente.

Quando os tratamentos médicos não conseguem eliminar completamente a incontinência, produtos como almofadas absorventes e cuecas descartáveis ​​podem ajudá-lo a gerenciar o problema. Se você usa fraldas adultas, certifique-se de que eles têm uma camada de absorção na parte superior, para ajudar a manter a umidade longe de sua pele.

Lidar e apoiar

Para algumas pessoas, incluindo crianças, a incontinência fecal é um problema relativamente pequeno, limitado a sujidade ocasional da roupa íntima. Para outros, a condição pode ser devastadora devido a uma falta total de controle intestinal.

Se você tem incontinência fecal

Você pode se sentir relutante em sair de sua casa com medo de não conseguir chegar a um banheiro a tempo. Para superar esse medo, experimente estas dicas práticas:

  • Use o banheiro antes de sair.
  • Se você espera que você vá ficar incontinente, use uma almofada ou uma roupa interior descartável.
  • Leve suprimentos de limpeza e uma mudança de roupa com você.
  • Saiba onde os sanitários estão localizados antes de você precisar deles para que você possa chegar até eles rapidamente.
  • Use pílulas para reduzir o cheiro de fezes e gás (desodorantes fecais) disponíveis no balcão.

Como a incontinência fecal pode ser angustiante, é importante tomar medidas para lidar com isso. O tratamento pode ajudar a melhorar sua qualidade de vida e aumentar sua auto-estima.

Preparando-se para sua consulta

Você pode começar por ver o seu fornecedor de cuidados primários, médico plantonista. Ou, você pode ser encaminhado imediatamente para um médico especializado no tratamento de condições digestivas (gastroenterologista).

Aqui estão algumas informações para ajudá-lo a se preparar para sua consulta.

O que você pode fazer

Quando você faz a consulta, pergunte se há algo que você precisa fazer antecipadamente, como o jejum antes de fazer um teste específico. Faça uma lista de:

  • Seus sintomas , incluindo aqueles que parecem não relacionados ao motivo da sua consulta
  • Informações pessoais importantes, incluindo estresses importantes, mudanças de vida recentes e histórico médico familiar
  • Todos os medicamentos, vitaminas ou outros suplementos que você toma, incluindo as doses
  • Incontinência fecal - Causas prováveis, sintomas e melhores tratamentos

Pegue um membro da família ou amigo, se possível, para ajudá-lo a lembrar as informações que você recebeu.

Para a incontinência fecal, algumas perguntas básicas para o seu médico incluem:

  • O que é provável que cause meus sintomas?
  • Além da causa mais provável, quais são outras possíveis causas dos meus sintomas?
  • Quais testes eu preciso?
  • A minha condição é provável temporária ou crônica?
  • Qual é o melhor curso de ação?
  • Quais são as alternativas à abordagem primária que você está sugerindo?
  • Eu tenho outras condições de saúde. O tratamento para a incontinência fecal complicará meus cuidados com essas condições?
  • Existem restrições que eu preciso seguir?
  • Devo ver um especialista?

O que esperar do seu médico

É provável que o seu médico lhe faça várias perguntas, tais como:

  • Quando seus sintomas começaram?
  • Os seus sintomas foram contínuos ou ocasionais?
  • Quão graves são os seus sintomas?
  • O que, se alguma coisa, parece melhorar seus sintomas?
  • O que, se alguma coisa, parece piorar seus sintomas?
  • Você evita atividades por causa de seus sintomas?
  • Você tem outras condições como diabetes, esclerose múltipla ou constipação crônica?
  • Você tem diarréia?
  • Você já foi diagnosticado com colite ulcerativa ou doença de Crohn?
  • Você já teve terapia de radiação para sua área pélvica?
  • Foram aplicadas fórceps ou você teve episiotomia durante o parto?
  • Você também tem incontinência urinária?

O que você pode fazer enquanto isso

Evite alimentos ou atividades que pioram seus sintomas. Isso pode incluir evitar a cafeína, alimentos gordurosos ou gordurosos, produtos lácteos, alimentos picantes ou qualquer coisa que torne sua incontinência pior.

Fonte 01

Fonte 02

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