Visão geral

A lesão cerebral traumática ( TCE ) é um dano súbito no cérebro causado por um golpe ou choque na cabeça. Causas comuns incluem acidentes de carros ou motocicletas, quedas, lesões esportivas e assaltos. O lesão cerebral traumática é a principal causa de morte e incapacidade entre pessoas de 1 a 44 anos. As lesões podem variar de concussões leves a danos cerebrais permanentes graves. As consequências de uma lesão cerebral podem afetar todos os aspectos da vida de uma pessoa, incluindo habilidades físicas e mentais, bem como emoções e personalidade. Embora o tratamento para lesão cerebral traumática leve possa incluir repouso e medicação, o TCE grave pode exigir cuidados intensivos e cirurgias de emergência que salvam vidas. A maioria das pessoas que sofrem de lesão cerebral traumática moderado a grave necessitarão de reabilitação para recuperar e reaprender habilidades.

O que é uma lesão cerebral traumática?

Traumatismo craniano

Alesão cerebral traumática é uma lesão no cérebro causada por um golpe ou sacudida na cabeça causada por trauma contuso ou penetrante. A lesão que ocorre no momento do impacto é conhecida como lesão primária. Lesões primárias podem envolver um lobo específico do cérebro ou podem envolver todo o cérebro. Às vezes, o crânio pode ser fraturado, mas nem sempre. Durante o impacto de um acidente, o cérebro trava de um lado para outro dentro do crânio, causando hematomas, sangramento e rompimento de fibras nervosas. Imediatamente após o acidente, a pessoa pode ficar confusa, não lembrar o que aconteceu, ter visão embaçada e tontura ou perder a consciência. No início, a pessoa pode parecer bem, mas sua condição pode mudar rapidamente. Depois que o impacto inicial ocorre, o cérebro sofre um trauma retardado – incha – empurrando-se contra o crânio e reduzindo o fluxo de sangue rico em oxigênio.

 

As lesões cerebrais traumáticas são classificadas de acordo com a gravidade e mecanismo da lesão:

  • Suave : a pessoa está acordada; olhos abertos. Os sintomas podem incluir confusão, desorientação, perda de memória, dor de cabeça e perda breve de consciência.
  • Moderado : a pessoa é letárgica; olhos abertos para estimulação. Perda de consciência com duração de 20 minutos a 6 horas. Alguns cérebro inchaço ou sangramento causando sonolência, mas ainda estimulável.
  • Grave : a pessoa está inconsciente; os olhos não se abrem, nem mesmo com estimulação. Perda de consciência que dura mais de 6 horas.

Tipos de lesões cerebrais traumáticas

Traumatismo craniano

Lesões envolvendo todo o cérebro são chamadas de difusas:

  • A concussão é uma lesão leve na cabeça que pode causar uma breve perda de consciência e geralmente não causa lesão cerebral permanente.
  • A lesão axonal difusa (DAI) é um cisalhamento e alongamento das células nervosas no nível celular. Ocorre quando o cérebro se movimenta rapidamente para dentro e para fora dentro do crânio, rasgando e danificando os axônios nervosos. Os axônios conectam uma célula nervosa a outra em todo o cérebro, como fios telefônicos. A lesão axonal generalizada interrompe a transmissão normal de informações do cérebro e pode resultar em mudanças substanciais na vigília de uma pessoa.
  • Hemorragia Subaracnóidea Traumática (tSAH) envolve um sangrando no espaço que envolve o cérebro. Este espaço é normalmente preenchido com líquido cefalorraquidiano (LCR), que funciona como uma almofada flutuante para proteger o cérebro. A HSA traumática ocorre quando pequenas artérias se rasgam durante a lesão inicial. O sangue se espalha pela superfície do cérebro causando efeitos generalizados.

Lesões envolvendo áreas específicas do cérebro são chamadas focais:

  • A contusão é uma pancada em uma área específica do cérebro causada por um impacto na cabeça; também chamado de golpe ou contragolpes. Nas lesões do golpe, o cérebro é lesionado diretamente sob a área de impacto, enquanto nas lesões contráteis é lesionado do lado oposto ao impacto.
  • O hematoma é um coágulo sanguíneo que se forma quando um vaso sanguíneo se rompe. O sangue que escapa da corrente sanguínea normal começa a engrossar e coagular. Coagulação é o caminho natural do corpo para parar o sangramento. Um hematoma pode ser pequeno ou pode crescer e comprimir o cérebro. Os sintomas variam dependendo da localização do coágulo. Um coágulo que se forma entre o crânio e o revestimento da dura-máter do cérebro é chamado de hematoma epidural. Um coágulo que se forma entre o cérebro e a dura-máter é chamado de hematoma subdural. Um coágulo que se forma profundamente no próprio tecido cerebral é chamado de hematoma intracerebral. Com o tempo, o corpo reabsorve o coágulo. Às vezes, a cirurgia é realizada para remover grandes coágulos.

Embora descritas como lesões individuais, uma pessoa que sofreu um lesão cerebral traumática é mais propensa a ter uma combinação de ferimentos, cada um dos quais pode ter um nível diferente de gravidade. Isso faz com que responder a perguntas como “qual parte do cérebro está machucada?” É difícil, já que mais de uma área geralmente está envolvida.

Traumatismo craniano

A lesão cerebral secundária ocorre como resultado da resposta inflamatória do corpo à lesão primária. Extra fluido e nutrientes se acumulam em uma tentativa de curar a lesão. Em outras áreas do corpo, esse é um resultado bom e esperado que ajuda o corpo a se curar. No entanto, a inflamação cerebral pode ser perigosa porque o crânio rígido limita o espaço disponível para o fluido extra e nutrientes. O inchaço cerebral aumenta a pressão dentro da cabeça, o que causa lesões em partes do cérebro que não foram inicialmente lesadas. O inchaço acontece gradualmente e pode ocorrer até 5 dias após a lesão.

Quais são os sintomas?

Dependendo do tipo e localização da lesão, os sintomas da pessoa podem incluir:

  • Perda de consciência
  • Confusão e desorientação
  • Perda de memória / amnésia
  • Fadiga
  • Dores de cabeça
  • Problemas visuais
  • Má atenção / concentração
  • Distúrbios do sono
  • Tontura / perda de equilíbrio
  • Irritabilidade / distúrbios emocionais
  • Sentimentos de depressão
  • Convulsões
  • Vômito

Lesões difusas (como uma concussão ou lesão axonal difusa) normalmente causam um nível geral de consciência reduzido. Lesões focais (como um ICH ou uma contusão) terão sintomas com base na área do cérebro afetada.

O cérebro é composto de três partes: tronco cerebral, cerebelo e cérebro. O cérebro é dividido em quatro lobos: frontal, parietal, temporal e occipital.Enquanto uma lesão pode ocorrer em uma área específica, é importante entender que o cérebro funciona como um todo, inter-relacionando suas partes componentes.

Cada paciente é único e algumas lesões podem envolver mais de uma área ou uma seção parcial, dificultando a previsão de quais sintomas específicos o paciente experimentará.

Quais são as causas?

Causas comuns incluem quedas, acidentes de carro ou motocicleta, acidentes veiculares envolvendo pedestres, atletismo e assaltos com ou sem arma.

Quem é afetado?

Aproximadamente 1,5 a 2 milhões de adultos e crianças sofrem uma lesão cerebral traumática (TCE) a cada ano. A maioria das pessoas que sofrem um traumatismo craniano, cerca de 1,1 milhão, terá uma lesão leve que não requer internação no hospital. Outros 235.000 indivíduos serão hospitalizados com um traumatismo craniano moderado a grave e aproximadamente 50.000 morrerão.

 

Como se faz um diagnóstico?

Quando uma pessoa é trazida para a sala de emergência com um ferimento na cabeça, os médicos vão aprender o máximo possível sobre seus sintomas e como a lesão ocorreu. A condição da pessoa é avaliada rapidamente para determinar a extensão da lesão.

O Glasgow Coma Score (GCS) é um teste de 15 pontos usado para avaliar o nível de consciência do paciente. Os médicos avaliam a capacidade do paciente para 1) abrir os olhos, 2) capacidade de responder adequadamente às perguntas de orientação (“Qual é o seu nome? Qual é a data hoje?”) E 3) capacidade de seguir comandos (“Manter dois dedos, ou dê um joinha ”). Se inconsciente ou incapaz de seguir os comandos, sua resposta à estimulação dolorosa é verificada. Um número é retirado de cada categoria e adicionado para obter a pontuação total do GCS. A pontuação varia de 3 a 15 e ajuda os médicos a classificar uma lesão em leve, moderada ou grave. TBI leve tem uma pontuação de 13-15. O lesão cerebral traumática moderado tem uma pontuação de 9 a 12 e o lesão cerebral traumática grave tem uma pontuação de 8 e abaixo.

Testes de diagnóstico por imagem serão realizados:

 

  • A tomografia computadorizada (TC) é uma radiografia não invasiva que fornece imagens detalhadas de estruturas anatômicas no cérebro. A tomografia computadorizada da cabeça é feita no momento da lesão para identificar rapidamente as fraturas, o sangramento no cérebro, os coágulos sanguíneos (hematomas) e a extensão da lesão. As tomografias são utilizadas durante toda a recuperação para avaliar a evolução da lesão e ajudar a orientar a tomada de decisões sobre os cuidados do paciente.
  • Imagem por ressonância magnética (MRI) é um teste não invasivo que utiliza um campo magnético e ondas de radiofrequência para dar uma visão detalhada dos tecidos moles do cérebro. Um corante (agente de contraste) pode ser injetado na corrente sanguínea do paciente. A ressonância magnética pode detectar alterações sutis no cérebro que não podem ser vistas em uma tomografia computadorizada.
  • Espectroscopia de ressonância magnética (MRS) fornece informações sobre o metabolismo do cérebro. Os números gerados a partir deste exame fornecem um prognóstico geral sobre a capacidade do paciente de se recuperar da lesão.

Quais tratamentos estão disponíveis?

Uma lesão cerebral traumática leve geralmente requer descanso e medicação para aliviar a dor de cabeça. O lesão cerebral traumática moderado a grave exige cuidados intensivos em um hospital. Sangramento e inchaço no cérebro podem se tornar uma emergência que requer cirurgia. No entanto, há momentos em que um paciente não precisa de cirurgia e pode ser seguramente monitorado por enfermeiros e médicos na unidade de terapia intensiva em neurociência (NSICU).

Os objetivos do tratamento são ressuscitar e apoiar o paciente crítico, minimizar lesões e complicações cerebrais secundárias e facilitar a transição do paciente para um ambiente de recuperação. Apesar da pesquisa significativa, os médicos só têm medidas para controlar o inchaço do cérebro, mas não têm uma maneira de eliminar o inchaço.

O cuidado neurótico é o tratamento intensivo de pacientes que sofreram uma lesão cerebral com risco de vida. Muitos pacientes com lesão cerebral traumática grave estão em coma ou paralisados; eles também podem ter sofrido ferimentos em outras partes do corpo. Seu cuidado é supervisionado por um neurointensivista, um médico especializado que coordena os complexos cuidados neurológicos e médicos do paciente. Os pacientes são monitorados e despertados a cada hora para avaliações de enfermagem sobre seu estado mental ou função cerebral.

Ver um paciente que sofreu um lesão cerebral traumática grave pode ser chocante. É possível que a aparência de seu conhecido seja alterada por causa de lesão facial e equipamento que é usado para monitoramento. Numerosos tubos, linhas e equipamentos podem ser usados ​​para monitorar de perto sua frequência cardíaca, pressão sanguínea e outras funções críticas do corpo.

 

  • Monitor de pressão intracraniana (ICP). Um cateter é colocado através de um pequeno orifício no crânio e posicionado dentro do ventrículo (área cheia de líquido no interior do cérebro) para medir a pressão dentro da cabeça. O monitor ICP permite que a equipe da NSICU intervenha rapidamente se a pressão se tornar muito alta. A pressão intracraniana típica é menor que 20 mmHg. No entanto, há momentos em que um número maior é seguro e aceitável.
  • Monitor cerebral de oxigênio (Licox). Um cateter é colocado através de um pequeno orifício no crânio e posicionado dentro do tecido cerebral. O Licox mede o nível de oxigênio e a temperatura dentro do cérebro. Ajustes na quantidade de oxigênio dada ao paciente são frequentemente feitos para maximizar o nível de oxigênio do cérebro. Um monitor de fluxo sanguíneo cerebral, chamado Hemedex, é um monitor mais novo que é colocado com o Licox e ajuda a equipe do NSICU a avaliar o fluxo sanguíneo através do cérebro.
  • Ventilador. Alguns pacientes podem precisar de um ventilador, uma máquina que os ajuda a respirar. O ventilador é conectado ao paciente pelo tubo endotraqueal ou tubo ET. O tubo é colocado na boca do paciente e para dentro da traqueia ou traquéia. O tubo permite que a máquina empurre o ar para dentro e para fora dos pulmões, ajudando assim o paciente a respirar.
  • Tubo de alimentação . Quando os pacientes estão em um ventilador ou têm um nível de alerta reduzido, eles podem não ser capazes de comer ou obter nutrição suficiente para atender às suas necessidades. Um tubo de alimentação nasal-gástrico pode ser inserido através do nariz do paciente e passado pela garganta até o estômago. Ele fornece nutrição líquida, bem como qualquer medicamento que é necessário.
  • Apreensões e monitoramento EEG. Uma convulsão é uma descarga elétrica anormal do cérebro. Aproximadamente 24% dos pacientes que sofrem um lesão cerebral traumática terão uma convulsão não detectada, a menos que sejam monitorados por um eletroencefalograma (EEG). Convulsões que não são visíveis para o olho humano são referidas como convulsões não convulsivas. Como essas convulsões são graves, todos os pacientes com lesão cerebral traumática grave são monitorados com EEG contínuo por 24 a 72 horas após a lesão.

Medicação

  • Sedação e dor Após uma lesão na cabeça, pode ser necessário manter o paciente sedado com medicamentos. Esses medicamentos podem ser interrompidos rapidamente para despertar o paciente e verificar seu estado mental. Como os pacientes costumam ter outras lesões, a medicação para a dor é administrada para mantê-los confortáveis.
  • Controle da pressão intracraniana . A solução salina hipertônica é um medicamento usado para controlar a pressão dentro do cérebro. Funciona retirando a água extra das células cerebrais para os vasos sanguíneos e permitindo que os rins a filtrem para fora do sangue.
  • Evitando convulsões. Pacientes que tiveram uma lesão cerebral traumática moderada a grave estão em maior risco de ter convulsões durante a primeira semana após a lesão. Os pacientes recebem uma medicação anti-convulsiva (levetiracetam ou fenitoína) para evitar a ocorrência de convulsões.
  • Prevenindo a infecção. Embora todas as tentativas sejam feitas para prevenir a infecção, o risco está sempre presente. Qualquer dispositivo colocado dentro do paciente tem o potencial de introduzir um micróbio. Se houver suspeita de infecção, um teste será enviado a um laboratório para análise. Se houver uma infecção , ela será tratada com antibióticos.

Cirurgia

Traumatismo craniano

Às vezes, a cirurgia é necessária para reparar fraturas do crânio, reparar vasos sangrantes ou remover grandes coágulos sanguíneos (hematomas). Também é realizado para aliviar a pressão intracraniana extremamente alta.

  • Craniotomia envolve o corte de um buraco no crânio para remover uma aba óssea para que o cirurgião possa acessar o cérebro. O cirurgião repara o dano (por exemplo, fratura craniana, vaso sangrante, remoção de grandes coágulos sanguíneos). A aba óssea é recolocada em sua posição normal e fixada ao crânio com placas e parafusos.
  • A craniectomia descompressiva envolve a remoção de uma grande parte do osso para que o cérebro possa inchar e se expandir. Isso é normalmente realizado quando a pressão intracraniana extremamente alta se torna uma ameaça à vida. Nesse momento, o paciente é levado para a sala de cirurgia, onde uma grande parte do crânio é removida para dar ao cérebro mais espaço para inchar. Um tecido biológico especial é colocado em cima do cérebro exposto e a pele é fechada. A aba óssea é armazenada em um freezer. Um a três meses após o inchaço ter se resolvido e o paciente ter estabilizado a lesão, o retalho ósseo é substituído em outra cirurgia, chamada cranioplastia.

Outros procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para auxiliar na recuperação do paciente:

  • A traqueotomia envolve fazer uma pequena incisão no pescoço para inserir o tubo de respiração diretamente na traqueia. O ventilador será então conectado a esse novo local no pescoço e o tubo antigo será removido da boca.
  • tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é um tubo de alimentação inserido diretamente no estômago através da parede abdominal. Uma pequena câmera é colocada na garganta do paciente até o estômago para auxiliar no procedimento e para garantir a colocação correta do tubo de PEG.

Testes clínicos

Os ensaios clínicos são estudos de pesquisa nos quais novos tratamentos – medicamentos, diagnósticos, procedimentos e outras terapias – são testados em pessoas para verificar se são seguros e eficazes. A pesquisa está sempre sendo conduzida para melhorar o padrão de atendimento médico. Informações sobre ensaios clínicos atuais, incluindo elegibilidade, protocolo e locais, são encontradas na Web. Os estudos podem ser patrocinados pelos Institutos Nacionais de Saúde (ver clinicaltrials.gov ), bem como empresas do setor privado e farmacêuticas (veja www.centerwatch.com ).

Recuperação e prevenção

O processo de recuperação varia dependendo da gravidade da lesão, mas normalmente progride através de estágios: coma, confusão / amnésia e recuperação.

  • Quando o paciente está em coma, os olhos dele ou dela estão fechados e mostram uma reação mínima quando falados ou estimulados. Movimentos que podem ser vistos neste momento são reflexos básicos ou respostas automáticas a um estímulo. A atividade das ondas cerebrais em uma pessoa em coma é muito diferente da de uma pessoa adormecida.
  • Quando um paciente começa a despertar, a primeira resposta natural é a da proteção corporal. Os pacientes neste estágio se afastarão de qualquer estímulo ou tenderão a puxar os itens presos a eles na tentativa de remover qualquer coisa que seja desconfortável ou irritante. Seus olhos podem estar abertos com mais frequência, mas podem não estar cientes de seu comportamento ou interagir de maneira significativa. É comum um paciente responder a cada estímulo (ouvir, ver ou tocar) da mesma maneira. As respostas podem incluir aumento da taxa de respiração, gemidos, movimentos, sudorese ou aumento da pressão arterial.
  • À medida que o paciente continua a despertar, suas interações podem se tornar mais propositais. Eles podem olhar para uma pessoa e segui-los pela sala com os olhos, ou seguir comandos simples, como “Segure o polegar”. Os pacientes tendem a ficar confusos e podem ter comportamentos inadequados ou agitados.

Nem todas as lesões na cabeça são iguais. Os pacientes se recuperam em taxas diferentes e em graus variados. É difícil determinar em que ponto um paciente começará a compreender e interagir com seus cuidadores ou familiares de maneira significativa. É importante ter paciência; a recuperação de uma lesão cerebral pode levar semanas, meses ou até anos.

O papel da família  – Muitos membros da família expressam sentimentos de desamparo quando seu ente querido está em tratamento. Você não está sozinho. Por favor, cuide-se e use sua energia com sabedoria.

As horas de visita são limitadas. Excitação excessiva pode agitar o paciente e aumentar a pressão arterial. Você pode transmitir sua preocupação de maneira mais eficaz, sentando-se em silêncio e segurando a mão do seu amado. Esteja ciente de que o paciente, embora silencioso, pode ouvir qualquer coisa que você diga. Nunca fale como se o paciente não estivesse lá.

À medida que os pacientes se recuperam, eles precisam de ajuda para entender o que aconteceu com eles durante esse “período de tempo perdido”. Tenha em mente que a recuperação da consciência é um processo gradual – não apenas uma questão de despertar. O progresso geralmente é rastreado em três áreas: movimento, pensamento e interação. Você pode ajudar, mantendo um diário do seu progresso. Fotos de família podem ajudar a recuperar a memória.

Reabilitação

Traumatismo craniano
A maioria dos pacientes recebe alta do hospital quando sua condição se estabilizou e eles não precisam mais de cuidados intensivos. Um assistente social trabalhará de perto com a família, pois os preparativos são feitos para um retorno para casa ou para transferência para um centro de tratamento de longo prazo ou de reabilitação.

  • Uma unidade de cuidados agudos de longo prazo (LTAC) é um local para pacientes que se estabilizaram a partir de sua lesão inicial, mas que ainda precisam de um ventilador ou cuidados de enfermagem frequentes. Muitos pacientes recebem alta para um LTAC para continuarem sendo auxiliador por  ventilador. Uma vez fora do ventilador, eles podem ser movidos para uma reabilitação ou instalação de enfermagem especializada.
  • Uma instalação de reabilitação é um local para pacientes que não precisam de ventilação, mas que ainda precisam de ajuda para as atividades diárias básicas. Terapeutas ocupacionais e físicos trabalham com pacientes para ajudá-los a alcançar seu potencial máximo de recuperação. As instalações de reabilitação são Reabilitação de Internação Aguda que exigem que os pacientes participem de 3 horas ou mais de reabilitação por dia ou de uma Instalação de Enfermagem Qualificada (SNF) que fornecem 1-3 horas de reabilitação por dia, dependendo do que o paciente pode tolerar.

Recuperar-se de uma lesão cerebral depende da plasticidade do cérebro – a capacidade de áreas não danificadas do cérebro assumirem funções das áreas danificadas. Também se baseia na regeneração e reparação de células nervosas. E o mais importante, no trabalho árduo do paciente para reaprender e compensar as habilidades perdidas.

  • Um fisioterapeuta ajuda os pacientes a reconstruir e manter a força, o equilíbrio e a coordenação. Eles podem trabalhar com o paciente em qualquer instalação.
  • Um terapeuta ocupacional ajuda os pacientes a realizar atividades da vida diária, como se vestir, se alimentar, tomar banho, ir ao banheiro e se transferir de um lugar para outro. Eles também fornecem equipamento adaptativo se um paciente tiver dificuldade em realizar uma tarefa.
  • Um fonoaudiólogo ajuda os pacientes, monitorando sua capacidade de engolir alimentos com segurança e ajudando na comunicação e cognição.
  • Um neuropsicólogo ajuda os pacientes a reaprender funções cognitivas e desenvolver habilidades de compensação para lidar com a memória, o pensamento e as necessidades emocionais.

Prevenção

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Dicas para reduzir o risco de ferimentos na cabeça:

  • Sempre use seu capacete ao andar de bicicleta, motocicleta e skate.
  • Nunca dirija sob a influência de álcool ou drogas.
  • Use sempre o cinto de segurança e certifique-se de que as crianças estão seguras nos respectivos assentos de segurança para crianças.
  • Evite quedas em casa, mantendo itens não seguros fora do chão, instalando recursos de segurança, como tapetes antiderrapantes na banheira, corrimãos nas escadas e mantendo os itens fora das escadas.
  • Evite quedas exercitando-se para aumentar a força, o equilíbrio e a coordenação.
  • Armazene armas de fogo em um armário trancado com balas em um local separado.
  • Use capacetes de proteção enquanto pratica esportes.

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